1. 相关政策
政策演变
2014 年 8 月，国家卫计委(卫健委前身)颁布《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，肯定了远程医疗的重要性。2015 年 12 月 7 日，微医与桐乡市人民政府联合成立的乌镇互联网医院开业，成为全国首家互联网医院。这个阶段尚处于互联网医院政策的试水探索期，未出现与互联网医院明确相关的政策文件，互联网医院仅在部分地区出现。
银川作为互联网医院建设试点基地，2017 年 3 月 19 日，银川市政府与丁香园、北大医信、春雨医生、医联等 15 家互联网医疗企业集中签约，15 家互联网医院集体入驻银川智慧互联网医院基地，轰动整个互联网医疗圈。随后，各地效仿银川，兴起第一轮互联网医院的建设热潮，全国先后共计超过 50 家互联网医院成立。
2017 年 5 月 9 日，国家卫计委泄露出一份《互联网诊疗管理办法(试行)(征求意见稿)》和《关于推进互联网医疗服务发展的意见(征求意见稿)》，要求以前设置审批的互联网医院、云医院、网络医院等，设置审批的县级以上地方卫生计生行政部门应当在本办法发布后 15 日内予以撤销。这两份文件让刚刚兴起的互联网医院陷入了沉寂，行业发展进入寒冬。
2018 年 4 月 28 日，《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》正式对外发布，鼓励支持互联网医院的发展，行业迎来“定音锤”。9 月 14 日，国家卫健委发布《互联网诊疗管理办法(试行)》、《互联网医院管理办法(试行)》、《远程医疗服务管理规范(试行)》三大文件，从国家政策层面定调支持互联网医院的发展。宁夏、天津、江苏、浙江、安徽、福建、山东、湖北、广东、四川、贵州等 11 个省市相继制定出“互联网+医疗健康”的实施意见或行动细则，推动互联网医院的落地。
全国各省市也陆续转发关于互联网医院的三个管理办法，建立省级互联网医疗服务监管平台，并纷纷制定互联网医院实施细则。2019 年 8 月 26 日，最新修订的《中华人民共和国药品管理法》正式发布，网售处方药不再被禁止。8月 30 日，国家医保局出台《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，正式将互联网医疗服务纳入医保体系。这两份文件的出台，进一步消除了制约互联网医院在处方药网售和医保支付环节的障碍，加速推动了互联网医院在全国落地。
互联网医院数量：269家（截止到2019.10）
政策原文
- 18年4月25日 国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见：http://www.gov.cn/zhengce/content/2018-04/28/content_5286645.htm
- 18年9月14日 卫生健康委关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知： http://www.cac.gov.cn/2018-09/14/c_1123431844.htm
| 发布日期 | Name | 特点 | 政策文件 |
|---|---|---|---|
July 20, 2020 | 更加明晰 | ||
August 13, 2019 | 详细明确，具备法律效力，要求明确门槛高，对首诊要求极其严格。 | ||
January 7, 2019 | 详细明确，具备法律效力，比上海略粗一些。儿科直接禁止诊断，比国家规定严格 | ||
March 1, 2019 | 强调和推进自由贸易区(港)相关，在处方流转上强调允许第三方参与建设。 | ||
June 5, 2018 | 互联网+药品服务是特色，强调广州深圳集采平台，政策较为宽松。 | ||
December 12, 2018 | 强调和重庆市以大数据智能化为引领的创新驱动发展战略行动计划关联。对健康内容有单独的要求「健康巴渝」，其他省基本上是一笔带过。 | ||
July 8, 2019 | 相对明确，强调对接必须纳入已建成的监管平台，否则不能开展服务。其他细则和宁夏、上海类似 | ||
January 25, 2019 | 申请标准明确 | ||
April 11, 2019 | 申请标准明确 | ||
January 11, 2019 | 不允许申请，没有细则 | ||
September 18, 2018 | |||
July 8, 2019 | |||
November 20, 2018 | |||
November 19, 2018 | |||
November 13, 2018 | |||
December 14, 2018 | |||
December 1, 2018 | |||
December 18, 2018 | |||
December 7, 2018 | |||
November 23, 2018 | |||
December 29, 2018 | |||
November 15, 2018 | |||
April 23, 2019 | |||
January 22, 2019 | |||
August 6, 2018 | |||
February 1, 2019 | |||
February 19, 2019 | |||
September 13, 2018 | |||
October 15, 2018 | |||
August 19, 2020 |
《执业医师法》、《医师执业注册管理办法》、《护士条例》、《国家卫生健康委办公厅关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》等文件，则对医师和护士的执业资质申请、开展多点执业及提供“互联网+医疗”服务进行了相关规定，满足相关条件的医师及护士可以在多个医疗机构执业，提供在线诊疗或护理服务。
2. 互联网医院分类
业务类型
- 提升信息化。如线上挂号、打通 HIS 查询报告等，这是医院最优先解决的问题。
- 随访和复诊。原来线下医院很少真正实现随诊，续方也靠患者自己主动，线上降低患者成本，帮助医院粘住患者。
- 诊疗服务延伸。从分级诊疗和医联体两项政策出发，解决与上下级医院转诊会诊需求。
从现状看，实体医院的主营业务在线下，执业医生也以本院为主，其互联网医院的定位是为了弥补线下的效率瓶颈和服务缺失，影响力范围约等于原实体医院辐射范围，即本地居民为主（不讨论协和类超级大三甲）。
运营策略：行政式运营
此类医院主营业务在线下，患者来源不是问题。
但服务提供者主要是本院医生，那么就要解决医生服务规范和激励问题。目前看医院主要是用「行政式」方式运营。
这种方式给医生增加额外的负担，却没有带来等量的收益，必然造成医生动力不足，所以给患者的随访、复诊等服务未必能比较好的交付。
未来发展：政策利好，增值有限
从政策监管角度，政府更倾向于扶持医院为主的互联网医院，与原传统医疗体系的冲突小，风险可控，互联网+的延伸难度也较低，如医保的监管和规则可以从线下同理适用到线上环境。这点我在上一篇里已经分析过，互联网医保对于以此类互联网医院是利好的。
从患者角度，此类互联网医院与原来相比提高了部分场景的便利性。但仅能惠及小部分人群，毕竟不是所有的医院都有能力开通和经营互联网医院。
业务类型：
- 全科平台类。如，好大夫、微医、丁香医生为主流，提供科普内容、问诊、处方、购药的闭环服务。
- 垂直单科类。如，好心情互联网医院、掌上糖医等，聚焦垂直单科室，为特定患者群提供更深入的服务。
- 医药电商类。如健客、1药网等，利用互联网医院的「电子处方」能力使处方药合法化，虽然不算是互联网医院发牌的初衷，但实际中确实被这样应用。
企业为主的互联网医院，虽然没有线下医院天然引流资源，但却突破本地限制，服务全国患者，同时也能吸引全国自由执业的医生来入驻。从服务角度，此类医院更灵活的满足患者需求，如多个平台都推出类似家庭医生的会员服务，这在传统医院很难实现。
运营策略：市场化运营
此类医院大都采用「市场化」运作方式，众包招募全国医生，可以灵活设计平台、医生、患者三方的职责和权益。动态调整医生的激励方式，在被监管的同时，医生有动力通过提升个人服务质量，以获得更多的收入和患者资源。患者也因为体验到差异化人性化的服务，愿意付更多溢价，如此形成良性循环。
对此类医院的难点之一是要有获客能力，如获客成本过高，会很难实现盈利。
未来发展：政策不偏爱，发展空间更大
从政策监管角度，此类新型的互联网医院监管难度大，越是靠近严肃医疗，政策的开放就会越谨慎。尤其，当此类互联网医院还要消耗原有紧缺的医疗资源时，就会更难。所以医保很难在此类互联网医院上全面落地。
更市场化的运作方式，给了这类医院探索其他非严肃医疗业务的空间，这也是我认为企业为主互联网医院应该聚焦去传统医疗的盲区地带发展，不要总去切同一块蛋糕。
3. 盈利方式（三种）
这是互联网医院出现以来最标准最基础的一种模式，以常见病、慢病复诊、焦虑性、泛健康需求为主的平台型产品，开设多科室，以「付费问诊」+「电子处方」+「在线购药」为主要付费服务。
在线问诊随着这次疫情的集中式教育，后续会有可预期的增长，同样也会带来电子处方量的增长。
除此之外，在国家「药品零加成」、「控制药占比」等政策压力下，线下处方市场必然会挤压外流，而互联网医疗是外流的主要承接方之一。
近两年，很多大医院都陆续关停了原本为续方而设立的「便民门诊」，从医院角度是为了响应国家分级诊疗政策、降低院内药占比、聚焦资源在重病大病。而对患者而言，这部分续方需求用互联网医院是最好的替代方案。
我国医疗产业 8 万亿规模，其中药品占约 2 万亿，而其中近 60% ~ 70% 是由医院终端产生的。假设只有 10% 转移到线上，就是千亿规模的市场。
医疗与健康没有明确的区分，但从用户需求角度，可分为「严肃医疗」和「消费医疗」。
严肃医疗是明确得了某种疾病，用户的需求就是「治好病」。解决严肃医疗需要医学检测、药物治疗、住院手术，用户只能无条件被动接受。
消费医疗不是非伤即死的疾病问题，用户的需求不是延长生命，而是想要主动追求更好的生活质量，即「Better Life」需求。最早从严肃医疗体系分离出来的消费医疗，如口腔、医美、体检。这类服务供给多样，更市场化。
最近两年一家美国公司火遍全球 — hims。这家主营解决男性性功能障碍和脱发问题的医疗服务公司，成立短短两年时间内，融资 4 轮，最近的 C 轮融资达 1 亿美元，成功跻身独角兽行列，成为投资领域热议的话题。
hims利用「在线诊疗+电子处方」的方式，成立第一年收入规模就达到 7500 万美元，性功能障碍相关药品的订单在十个月内的复购仍然有近 70% 。
投资机构看到是这家公司高速增长的业务曲线和诱人的投资回报率，而我们看到的是用户 Better Life 需求的即将爆发。
在国内，性功能障碍（如阳痿、早泄）类问题在医生心里不被重视，也不是公立医院的主要收益来源，甚至因相关药物不进医保，即便去了医院也未必有药。中国人性观念偏保守，很多人有难言之隐也不愿去医院。但需求存在，一些被长期困扰的用户想要解决，却又掉入了莆田系的圈套。
从 hims 的成功，我们几乎可以预见，未来有更多类似需求会在垂直领域里开花，如变美、脱发、睡眠、戒烟、戒酒、减肥。
BTW：这里提到的 Better Life 需求在医学上都有安全有效的解决方案。
我国是全民医保制度，基本医疗保险的支出占到总医疗支出的 55.8% 。「 4 + 7 集采」、「两票制」、「零差价」……这些政策其实最终目的是「控费」。医保的钱不够了！需要寻找新的支付方 — 「商业保险」
我国商业保险支出占医疗总支出约 4% ，对比美国，该数值超过 30% 。
我国保险大多是理财型保险，买保险时消费者看中投资收益大于疾病保障，使保险失去了保障的意义。银保监反复强调「保险姓保」，也出台了很多利好促进政策。
近年来，我国健康险持续保持每年 30% 以上的复合增长率。
2019 年 11 月 12 日，银保监会发布修订《健康保险管理办法》第五十七条，健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的 20% 。银保监会官网
从原来的 12% 提升到 20% ，这是一个非常重要的变化，意味着健康险不止销售产品，还强调结合必要的服务。
而互联网医疗因其便捷、服务多样化、数据链路全等优势，必定会成为健康险公司最先拥抱的服务方之一。「保险+服务」结合，提高用户满意度，实现双赢。我想，这也正是有资本看好平安好医生的原因之一。
当下，商业保险和互联网医疗的最终结合形态还比较模糊，多数公司都在探索中，很像 2017 年之前的互联网医院，不过这是一道一定会有答案的问题。
4. 医生数量（供给侧）
从物理限制和用户需求两个角度，我们能得到以下分析：
线上医疗和线下医疗的对比
互联网医疗不是线下医疗的「线上化」。
根据线上特点和用户需求两个角度，基本可以确定互联网医疗的诊疗范围：部分常见病、慢病复诊、泛健康类、焦虑性需求
前两种在国家发布的《互联医院管理办法（试行）》中有明确提出，后两种属于常见科普咨询范畴。
对于常见病的定义，国家没有明确指出，但我们可以根据常识性判断标准定义，即「在线诊疗效果几乎等于当面诊疗效果」，如常见痤疮，在线医生可以根据患者提供的清晰图片做出判断。
既然能定义互联网医疗的诊疗范围，就能明确对执业医生的要求。
部分常见病和慢病复诊，要求医生有丰富的诊疗经验和准确的专业能力。
医生要在患者提问和追问补充中，完善诊断所需信息，给出当下最安全的建议方案。用户还希望在拿到诊断之外了解更多信息（想想去线下看病，是不是每次从医生诊室出来后还是一肚子的问题），这就要求医生还要有能力科普致病因、常见症状、注意事项、饮食建议等知识。
泛健康和焦虑性需求，要求医生有洞察多种需求和抚慰患者的服务能力。
线下医生没时间解决这类需求。在线上，这类需求的出现倒逼医生必须具备相应的能力。没有同理心的医生不懂如何抚慰患者，也难以获得患者信任，即使专业过关，也无法积累「回头客」。
因此，能在线上提供合格医疗服务的医生，标准要达到：
- 三级医院：积累丰富的诊疗经验
- 三年以上经验：足够专业的诊断能力
- 科室分布：覆盖四类需求为主的科室，如皮肤科、儿科、妇科等
- 服务能力：能洞察多种需求，抚慰患者焦虑情绪
根据《 2019 中国卫生健康统计年鉴》：
- 2018年三级医院的执业医生总数是 94 万
- 在医院的执业医生五年以下经验占 13.1% ，推断三年以下占比约 8%
- 医院里并不是全部科室都适合线上问诊，估算有 10% 医生不合适
符合「三级医院+三年以上经验+科室分布」的总医生数大约是：78 万。
线上会放大医生的口碑，优秀医生积累更多患者，相反则门庭冷清。这就是考验医生的服务能力，即使满足前三条要求，也会因服务能力不达标而被平台淘汰。
以丁香医生数据为例，淘汰率 20% ~ 30% 。最后，适合互联网医疗的医生，全中国总数有多少呢？
答案是：55 万 ~ 62 万
有些省份的互联网医院管理办法中对医生在线执业要求更严格，如五年以上执业经验、中级职称......按照这样的标准，在线执业的医生总数会更少。
这是适合互联网医疗的合格医生总数，也是互联网医疗机构未来供给端的上限。
在医疗供给资源如此短缺的情况下，还要求医生免费服务是不合理的，这不符合基础经济规律，而坚持免费的平台可能也无法长久下去。
医疗是民生产业，在疫情的特殊情况下，互联网医疗平台要有社会责任感和担当能力。但回归正常医疗需求后，正视经济规律下的供需关系，用足够的收益驱动医生交付更好的服务，才是合理的。
医疗需求始终存在，用户愿意用溢价来换取服务体验，需求分层，供给端必然分层。用户「用钱投票」，优秀的医生能赚到更多的钱，平台也能依靠坚持交付好的服务而实现盈利。
参考文献：
[1] 卫健委发布的《2019 中国卫生健康统计年鉴》
[2] 2018 年 9 月 14 日，卫健委发布《互联网医院管理办法（试行）》
5. 税收相关
在线问诊平台，分为三种合作关系：
- 劳动合同关系，以医疗机构自建平台为典型代表；
- 劳务合同关系，以医师入驻的平台为典型代表；
- 以平等商事主体之间的合作关系，以医师多点执业平台为典型代表。
上述三种关系中，劳动合同和劳务合同关系下确立的法律关系，医师在平台收入的税收成本均以工资薪金所得3-45％的累进税率交纳（新个税法修订后，劳务所得的税率采用与工资薪金所得的个人所得税一致的七级累进税率），意味着一份收入如果超过年收入96000元，超过部分将依照10%以上的税率进行个人所得税征税，最高可达45%，且平台均有代扣代缴义务。
- 如果医师不是特别身份群体，如果《互联网诊疗管理办法（试行）》中未对医师提出需具备执业资质作为前提，那么个体户这一层商事主体的外衣，我们认为是合适的。而现状是法律法规要求医师的在线问诊行为以执业资格为前提，等同于要求以自然人身份与平台合作，个体户作为商事主体，就会落入一个身份不明的悖论。
- 严格定义下的在线问诊，在现阶段法律法规面前，很难突破医师的劳动合同和劳务合同关系，尽管个人所得税税负成本比较高；
- 如果能够将医师在线问诊过程中大量的咨询相关服务剥离出来，那么就该咨询服务本身而言，以个体户身份获得的核定征收模式是十分恰当且有利于降低税负，增加医师收入。
现有模式梳理
在该模式下，平台拥有互联网医院资质，自建全职医师医疗团队提供诊疗服务。此时，平台所对应互联网医院与自建团队医师之间系劳动关系，自建团队医师收入性质为工资、薪金所得，由平台所对应互联网医院代扣代缴。
在该模式下，平台开放外部医师入驻，为外部医师和患者之间的线上咨询服务提供撮合服务，同时平台会代收患者所支付的咨询费，并抽取部分比例作为佣金后发放给外部医师。
此时平台与外部医师之间系居间合同关系，外部医师为患者提供医疗、咨询服务的，依据现行《个人所得税法实施条例》第6条的规定，认定为个人从事医疗、咨询劳务取得的劳务报酬，还是认定为个人依法从事医疗、咨询有偿服务活动取得的经营所得，实践中存在争议，平台多回避此定性。
平台拥有互联网医院资质，与外部医师达成聘用协议，由医师提供诊疗服务，实现多点执业。多点执业医师与其主要执业机构之间一般均存在劳动关系，其与平台所对应互联网医院之间系劳务关系。此时，外部医师所获收入属于劳务报酬所得，由平台所对应互联网医院代扣代缴。
某多点执业平台将多点执业医师收入视为个体工商户的经营所得，系错误引用《个体工商户个人所得税计税办法》作为政策依据，该办法适用的前提为“查账征收”的个体工商户，而其多点执业医师并不符合该要件因而无法视为个体工商户，其收入亦不属于经营所得。
在该模式下，医疗机构入驻平台，由医疗机构医师提供远程诊疗服务。此时，医疗机构与医师之间系劳动关系。医疗机构医师所得为工资、薪金所得，由医疗机构代扣代缴。
6. 医保相关
整体而言，互联网医院和医保打通，并没有改变医保支付的现状。属地化效应非常明显，基本上还是围绕在公立医院和定点药店已有的规则上，只是利用了线上处方流转 + 线下 O2O 配送的方式包装了一下。本质上还是拿着医保卡去上述两个地方刷卡支付而已。
国家医疗保障局局长胡静林在2020年出版的第六期《求是》杂志上发表署名文章称，武汉针对门诊重症慢病患者的需求，每日纳入医保支付的“互联网+”医疗服务费用超过1300单，向定点零售药店流转处方超过1100单。
企业类型互联网医院：
- 武汉市区（疫情期间）
- 重症慢病参保患者复诊开药（在哪不提供中药饮片及冷链物品）
- 高血压 3 级、糖尿病、慢性重症肝炎肝硬变、帕金森病、肾移植术后、恶性肿瘤、乙肝抗病毒治疗、丙肝抗病毒治疗、慢阻肺Ⅲ级以上、冠脉介入术后这10个重症慢病病种
- 微信进入流程 - 开通医保电子凭证 - 人脸核验 - 问诊开方 - 处方审核 - 订单流转到定点药店 - 药店审核 - 根据处方订单进行医保结算（统筹部分由药店垫付，个人部分由个人余额支付） - 支付后物流配送
- 适用范围：湖北医保
- 去当地医保客户端，通过开药界面跳转进到平安好医生
- 平安好医生的入口已经下线（2020年04月16日）
- 仅支持深圳医保目录的非处方医保商品
- 补益类商品和治疗类商品不能同时使用医保支付
3月25日，叮当快药在深圳推出了医保在线支付服务，深圳市民可享受线上购药实时医保结算。据了解，叮当快药医保到家服务，是由深圳市医保局指导完成，目前已实现与医保系统数据打通、实时同步。叮当快药“医保到家”项目重点解决了医保资金安全和用户用药安全两个问题，将医保刷卡规则中原来需要人为审核的部分，用代码方式写入线上程序，确保市民完全合规使用医保。
医院类型互联网医院（具体见右侧）
